자경증명발급신청서

[별지 제60호서식] <개정 2009.11.27>

자경증명발급신청서

처리기간

4일

1. 농지의 소유자

①성명(명칭)

② 주민등록번호  (법인등록번호)

③주     소

(전화 :                )

2. 소유농지의 표시 및 자경여부

④ 소     재      지

⑤지번

⑥지목

※ ⑦면적(㎡)

※ ⑧자경 여부

시ㆍ군

읍ㆍ면

리ㆍ동

자 경

비자경

「농지법」 제50조제2항 및 같은 법 시행규칙 제59조제1항에 따라 신청하니  위 농지를 농지소유자가 자경하고 있음을 증명하여 주시기 바랍니다.                             년      월       일                              신청인                    (서명 또는 인)  시장ㆍ구청장ㆍ읍장ㆍ면장     귀하

위와 같이 증명합니다.                            년           월          일                시장ㆍ구청장ㆍ읍장ㆍ면장 직인

수 수 료

「농지법 시행령」 제74조에 따름

작성방법 : 신청인은 ⑥번란까지만 기재하고 ※표시란은 증명관청에서 기재합니다.           (⑧자경 여부란은 해당란에 ○표를 하고 그 위에 셀로판테이프를 접착합니다)

210㎜ × 297㎜(신문용지 54g/㎡(재활용품))